A operadora de saúde alega que a operação não fazia parte do rol da ANS. Justiça cearense determinou pagamento de R$ 10 mil a título de reparação por danos morais.
Foto de apoio ilustrativo. O Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou pagamento de indenização moral a mulher que teve cirurgia negada pelo plano de saúde
O Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou indenização moral a uma mulher pelo plano de saúde Unimed Ceará, por causa de uma cirurgia intrauterina negada quando a paciente estava grávida. A situação foi avaliada pela 2ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria da desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, no início deste mês de julho.
De acordo com o processo, ao realizar um ultrassom na 20ª semana de gestação, a mulher descobriu que o bebê tinha problema de fechamento da coluna sacral tipo meningomielocele, também conhecido como espinha bífida aberta.
O laudo médico advertiu que a questão poderia progredir para graves deficiências ao longo da vida, desde sequelas neurológicas físicas até complexidades com o sistema urinário e intestinal, ou mesmo a morte.
Perante a situação, ela foi orientada a proceder uma cirurgia fetal, que vinha apresentando bons resultados em quadros semelhantes. A gestante pediu o procedimento, mas a Unimed rejeitou a solicitação argumentando que tal intervenção não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Observando a urgência do caso, a intervenção cirúrgica foi cedida por meio da decisão liminar. A cirurgia só podia ser feita até a 26ª semana de gravidez, e a cliente buscou a Justiça para garantir uma realização do procedimento e para requerer uma reparação por danos morais.
Em setembro de 2023, a 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza reconheceu que os pacientes não poderiam permanecer “à mercê das conveniências das operadoras de planos de saúde” e definiu como abusiva a cláusula que limita a cobertura de tratamentos aos usuários.
Por isso, condenou a Unimed Ceará ao pagamento de R$ 10 mil a título de reparação por danos morais.
A operadora entrou com recurso no TJCE defendendo não ser abusiva a cláusula que prestigiava o tratamento incluído no rol da ANS. Disse que a cliente não comprovou a ineficácia da técnica coberta pelo plano, isto é, após o nascimento, e que não se podia concluir que a modalidade intrauterina, indicada pelo médico, era a única capaz de alcançar os objetivos pretendidos.
Além disso, afirmou não ter praticado nenhum ato ilícito ao negar o procedimento, pois apenas cumpriu a regulamentação da ANS.
No dia 3 de julho de 2024, a 2ª Câmara de Direito Privado manteve a sentença que enfatiza que o médico responsável pelo acompanhamento clínico tem as melhores condições para sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico.
Portanto, é indevida qualquer negativa que obrigue a gestante a aceitar um método de tratamento diferente.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A postura da seguradora implica em grave ofensa à integridade da autora da ação, que deve ser reparada devidamente, não só como compensação, mas também em razão do caráter pedagógico-punitivo, a fim de coibir futuras condutas semelhantes”, ressaltou a desembargadora Fátima Loureiro em nota divulgada pelo TJCE..
"A
Unimed Ceará informa que não comenta casos judiciais em andamento,
respeita as decisões da Justiça e exerce o seu direito de recorrer
quando entender necessário e justo. Afirma ainda que seu papel é cumprir
o que determina a regulamentação da ANS, analisando obviamente cada
caso de forma individualizada", declara.
